תביעות סיעוד

אצל מרבית האנשים מתגבשת ההבנה כי למצב סיעודי נלוות עלויות קיום רבות,למשל התאמת סביבת המגורים לצרכים הסיעודיים המתגבשים, החזקה של מטפל סיעודי, מימון של תרופות ועוד.
בגלל שרוב האנשים מגלים אחריות כלכלית – הם רוכשים ביטוח סיעודי שיקנה להם אפשרות של קיום בכבוד אם חלילה יהפכו לסיעודיים בהמשך חייהם.

הרפואה המתקדמת בישראל מובילה לעלייה בתוחלת החיים,ולכן כמות האזרחים הנזקקים לשירותי סיעוד גדלה.
למרבה הכעס והתסכול, הגידול בשיעור האנשים הזקוקים לביטוח הסיעודי שלהם גורם לכך שחברות הביטוח
מנסות לעתים להתחמק מתשלום הביטוח הסיעודי מסיבות שונות, תוך הערמת קשיים על המבוטחים ובני המשפחה שלהם.
זאת גם לאחר שנים לא מעטות של תשלומים מדי חודש לחברות הביטוח השונות.

ברוב המקרים המבוטח ובני משפחתו מוצאים את עצמם חסרי אונים מול הדחייה של חברת הביטוח, ומרגישים לעתים קרובות שאין להם את הכלים או את הכוח הנפשי לדרוש את מה ששלהם בזכות.
במקרים רבים, המבוטחים סומכים על חברת הביטוח וסבורים שאם החברה לא קיבלה את תביעת הביטוח שהם העבירו לה – אז הם באמת לא זכאים לביטוח.

כדאי לכם לדעת שהדבר כלל וכלל אינו נכון. עם ליווי של עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד – הסיכויים של המבוטח לקבל את הכספים להם הוא זכאי משתפרים משמעותית.

מה זה תביעת סיעוד

תביעת סיעוד היא תביעה אותה מגיש מבוטח או בא כוחו (כלומר נציג מטעמו) על מנת לקבל דמי סיעוד מהגוף לו שילם התובע דמי ביטוח סיעודי.

נכון לחציון השני של שנת 2021 יש  בישראל שני סוגים של ביטוח סיעודי –ביטוח סיעודי במסגרת הביטוח בקופת החולים,או ביטוח סיעודי פרטי במסגרת חברת ביטוח פרטית.

מי זכאי לדמי סיעוד? או – מהו מקרה הביטוח הסיעודי?

אדם מוגדר כזכאי לדמי סיעוד (או בקיצור – סיעודי) כאשר הוא לא מסוגל לקיים בכוחות עצמו פעולות בסיסיות מסוימות.
סיעודי הוא אדם הנדרש לסיוע צמוד או להשגחה פרטנית לטובת הביטחון האישי שלו.

הפעולות הבסיסיות עליהן מתבססת ההגדרה של מקרה ביטוח סיעודי הן:

• קימה ושכיבה – אדם המסוגל לעבור ממצב של שכיבה לעמידה ולהפך ללא עזרתו של אדם אחר.
• אכילה ושתייה באופן עצמאי – אדם המסוגל לשתות ולאכול ללא עזרה של אדם אחר.
  יובהר כי אדם המסוגל לאכול, אך לא מסוגל להכין את האוכל בעצמו, עדיין נחשב לעצמאי לעניין זה.
• רחצה עצמאית – נבחנת מסוגלותו של אדם להתקלח ללא עזרתו של אדם אחר.
• יכולת להתלבש באופן עצמאי – כשמו כן הוא, התלבשות והתפשטות ללא עזרה.
• שליטה בסוגרים – אדם אשר נעזר במוצרי ספיגה כדוגמת חיתולים או לחלופין בקטטר.
  לעתים, אובדן יכולת זו בשילוב עם יכולת אחת נוספת בלבד שנפגעת     מספיק לצורך מענה על תנאי הפוליסה ועל מנת לקבל את הקצבה.
• יכולת ניידות עצמאית – נבחנת יכולתו של אדם לנוע ממקום למקום ללא עזרה של אדם אחר.
  לעניין זה גם אם אדם נעזר בהליכון לצורך התניידות ממקום למקום, הוא עדיין נחשב כבעל יכולת ניידות עצמאית.

למי שיש מגבלה על לפחות שתיים מתוך שש הפעולות הללו, המכונות בשפה המקצועיתADL,כל עוד שאחת מהן הינה שליטה על סוגרים– יש אפשרות לזכאות לקבלת דמי סיעוד.
לחילופין, מי שיש לו מגבלה על  שלוש מתוך שש הפעולות הללו, ולא משנה אילו מהן, גם הוא יכול להיות זכאי לדמי סיעוד.
מלבד ה-ADL, ישנה גם אפשרות לזכאות לדמי סיעוד על בסיס תשישות הנפש בה הטענה היא שיכולותיו הקוגניטיביות של המבוטח נפגעו (לרוב כתוצאה מדמנציה או אלצהיימר).

הגשת תביעת סיעוד לקופת חולים

כאשר חולה סיעודי מעוניין לממש את הביטוח הסיעודי שלו בקופת החולים, הוא צריך לקבל אישור זכאות לדמי סיעוד בהתאם למצב התפקודי שלו.
במידה ויקבל אישור כזה ייתכן שהוא יקבל תוספת מימון לצורך קבלת מכשירי ניידות וכלים יעודים לשיקום.

חשוב שתדעו שתנאי הפוליסה והכיסוי שהביטוח נותן הם זהים בין כל קופות החולים.
ההבדלים עשויים להיות אך ורק באיכות השירות ובמחיר של הפוליסה.

הביטוח הסיעודי בקופות החולים הולך ונעשה יקר יותר ככל שגיל המבוטח עולה,
אך ככל שהמבוטח הצטרף בגיל צעיר יותר, כך תקרת הכיסוי שלו צפויה להיות יותר גבוהה.
כדאי לציין שתקופת הביטוח חלה למשך חמש שנים בלבד. אחרי חמש השנים הללו – המבוטח מפסיק לקבל את דמי הסיעוד החודשיים.

תביעות סיעוד מול חברות הביטוח

כשאתם מגישים תביעת סיעוד מול חברת הביטוח שלכם, אתם צריכים לזכור שחברות הביטוח הן עסק.
וכמו כל עסק, הן מנסות להכניס יותר כסף ממה שהן מוציאות.
כדי להישאר רווחיות הן מעסיקות מחלקות שלמות שכל ייעודן הוא לדחות תביעות סיעוד של מבוטחים.
המחלקות הללו מאכלסות עורכי דין ומומחים רפואיים.

חברות הביטוח נוטות לעבוד בשיטה הבאה – קודם כל לדחות את התביעה, ואם המבוטח מגיש ערעור או תביעה משפטית,
הן מתחילות לשקול יותר ברצינות אם לשלם בהמשך את דמי הביטוח. לחברות הביטוח דרכים רבות לדחות תביעות סיעוד,
למשל בכך שהן טוענות שהמבוטח אינו סיעודי או שהמבוטח הסתיר מידע רפואי בעת שקנה את הביטוח.

קצבת סיעוד בביטוח לאומי

מלבד ביטוח סיעודי בקופת החולים ובחברות הביטוח הפרטיות, ישנה אפשרות לקבלת דמי סיעוד מהביטוח הלאומי.
התהליך כולל הגשת בקשה תביעה לגמלת סיעוד (כלומר דמי סיעוד),
מבחן תלות שנותן לביטוח הלאומי נתונים על רמת הסיעודיות של מגיש הבקשה וחישוב הניקוד במבחן על ידי פקיד התביעות.

כאן הדרך מתפצלת לשני כיוונים – או שהניקוד במבחן התלות אינו מספיק מבחינת הביטוח הלאומי, ואז התביעה נדחית, או שהניקוד דווקא כן מספיק, ואז התביעה מתקבלת.

אם התביעה מתקבלת – נקבע ההרכב של שירותי הסיעוד להם זכאי מגיש התביעה.
הכוונה היא שמי שזכאי לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי יכול לבחור, בהתאם לגובה רמת הזכאות שנקבע לו,
האם לקבל את הגמלה בצורה של סכום כספי הניתן כל חודש, או בדמות של מטפל צמוד (או השתתפות בשכרו).

שיעור קצבת הסיעוד בביטוח הלאומי איננו סופי.
במצבים בהם מתרחשת החמרה במצב המבוטח, ניתן לבקש בדיקה חוזרת של רמת הסיעוד. הבדיקה הזו עשויה להגביה את גובה גמלת הסיעוד.

אם התביעה נדחית – ניתן להגיש ערעור.

תביעת הסיעוד שלכם נדחתה? אל תתייאשו

כמו שכבר אמרנו, חברות הביטוח מנסות להישאר רווחיות ככל הניתן, ולכן הן נוטות לדחות תביעות סיעוד.
אבל דחייה של תביעה לא חייבת להיות המילה האחרונה בסיפור.
אתם יכולים להגיש תביעה משפטית נגד חברת הביטוח, להוכיח שאתם זכאים לדמי סיעוד ולקבל את כספכם.

לא כדאי לכם להתעכב בהגשת תביעת הסיעוד נגד חברת הביטוח לבית המשפט.
דחיית הטיפול בתביעת הביטוח עלולה לעלות לכם בכספים המגיעים לכם.

זה נכון שעילת התביעה במקרה של תביעת סיעוד – היא עילה מתחדשת. פירוש הדבר הוא שהעילה לתביעה של החולה הסיעודי מתחדשת בכל יום.
אבל אתם צריכים לזכור שתקופת ההתיישנות לתביעות סיעוד עומדת על שלוש שנים בלבד.
הגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את השעון על התיישנות העילה. רק הגשת תביעה בבית משפט כנגד חברת הביטוח יכולה לעצור את ההתיישנות.

אם תביעת הסיעוד שלכם לחברת הביטוח נדחתה, כדאי לכם להיעזר בשירותיו של עורך דין כדי להגיש תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח,
וזאת על מנת שתוכלו לקבל את כספי הביטוח שמגיעים לכם ביושר.

בנוסף, במקרים בהם אדם שהיה במצב סיעודי הלך לעולמו, עדיין ניתן להגיש בשמו תביעת סיעוד נגד חברת הביטוח על מנת לדרוש את התגמולים להם היה זכאי המנוח בשלושת השנים האחרונות לחייו.

חשוב לשכור את שירותיו של עורך דין לתביעת סיעוד!

כשתגישו תביעת הסיעוד לחברת הביטוח תוכלו לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד. עורך הדין יבדוק את הפוליסה, את היקף הכיסוי והפיצוי, יפנה לחוות דעת רפואית במקרה הצורך ועוד.

גם אם חברת הביטוח כבר דחתה אתכם, עורך דין יכול להדריך אתכם איך אתם צריכים להמשיך את ההתנהלות מול חברת הביטוח באמצעות ערעור או תביעה משפטית.

עורך דין מומחה בתביעות ביטוח סיעוד,יודע איך להתנהל מול חברות הביטוח וטענות דחייה אפשריות.
עזרתו תעביר את ההליך בקלות ובמהירות, כך שתקבלו את הפיצוי המירבי הראוי לכם.

שמואל קשיוב– עורך הדין שלכם לתביעה סיעודית

לעורך הדין קשיוב יש ידע רפואי ומשפטי רב. הידע נדרש בתיקים העוסקים בתביעות סיעודיות כדי להוכיח שהמבוטח אכן עונה להגדרה הרפואית של ‘מקרה סיעודי’.
תביעות סיעודיות דורשות לא מעט ידע והעמקה בפסיקת בתי המשפט,בחומר הרפואי בתיק וגם בספרות הרפואית.

עורך דין קשיוב מייצג מזה כ-10 שנים תובעים בתביעות רשלנות רפואית, נזקי גוף וגם תביעות סיעודיות.
לאורך השנים ייצג עורך הדין שמואל קשיוב מאות לקוחות בתביעות כנגד חברות ביטוח, קופות חולים ומוסדות שונים בהצלחה רבה.

עורך דין קשיוב מצויד בניסיון פרקטי ניכר,לצד ידע משפטי ורפואי אשר נצבר במהלך השנים.
כדי להעניק ללקוחותיו שירות מקיף, וכדי להעצים את הצלחותיו בתיקים עתידיים עורך הדין קשיוב נטל חלק במספר רב של השתלמויות לרבות רפואה למשפטנים, אורתופדיה למשפטנים ועוד.

המשרד של עורך הדין קשיוב עורך שיתופי פעולה בהיקף רחב עם מומחים מהטובים והמקצועיים בישראל וזאת לצורך קיום הערכת נכויות ואבחון מקרים של זכאות לגמול סיעוד ועוד.
באמצעות שיתופי פעולה אלו, ביכולתו של עורך הדין שמואל קשיוב להביא למיצוי המקסימלי של זכויותיהם של לקוחותיו.

בנוסף, חשוב לציין את העובדה שכל הלקוחות במשרד זוכים ליחס אישי, צמוד ומקצועי.
כמוכן החל מרגע ההתייעצות הראשונית ועד לסוף התהליך במועד קבלת הכספים המגיעים לכם – ההתנהלות תהיה ישירות מול עורך הדין קשיוב בלבד.

סיכום

לסיכום, כשמגישים תביעת סיעוד כדאי לזכור מספר נקודות, שיהיו לכם לעזר בהמשך:

1. חובה לשמור את כל המסמכים הרפואיים וחוות הדעת שיכולים להעיד על המצב הסיעודי של המבוטח.
2. היעזרות בעורך דין המומחה לתביעות סיעוד שיתמודד עם טענות הדחייה בבית המשפט מול חברת הביטוח, מגדילה את הסיכויים שלכם לקבל את המגיע לכם.
3. מומלץ מאוד לשמור או לתעד את כל הקבלות שיש לכם על טיפולים או שירותים סיעודיים ששילמתם עליהם.
4. חשוב לשים לב שעונים על השאלון הרפואי של חברת הביטוח כמו שצריך, ולא מחסירים מידע משמעותי.
   במידה ולא תקפידו על כך חברת הביטוח תוכל לטעון מאוחר יותר שהמבוטח לא הצהיר על כל הבעיות הרפואיות שלו, ולא היה גלוי מספיק ולכן היא דוחה את תביעתו.