אתה נמצא כאן:

מהו מצב סיעודי?

סיעודמהו מצב סיעודי

הביטוח הסיעודי מאשר גמלת סיעוד למבוטח העונה על אחת משתי ההגדרות האפשריות כדלקמן:

אופציה ראשונה:

מצב בריאותי ותפקודי ירוד אשר בגינו המבוטח לא יכול לבצע בכוחות עצמו חלק ניכר (50% ומעלה מהפעולה) של 3 פעולות לפחות מתוך 6 הפעולות הבאות:

  1. קימה ושכיבה
  2. התלבשות והתפשטות.
  3. רחצה.
  4. אכילה ושתייה.
  5. שליטה על הסוגרים.
  6. התניידות באופן עצמאי.

אופציה שניה:

הוכחה בעזרת מומחה רפואי בתחום כי מבוטח גמלת הסיעוד סובל מתשישות נפש.

ההגדרה של תשישות נפש הינה פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח הכוללת ליקוי בהבנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במשך רוב שעות היום.

יש להראות בעזרת מומחה כי תשישות הנפש נובעת מאלצהיימר או צורה אחרת של דמנציה.

לא אחת, בעת מקרה הביטוח, חברות הביטוח מערימות קשיים ואינן מוכנות לשאת בתשלום לו התחייבו ואף לא בחלקו, בטענות שונות.

פעמים רבות  למרות קרות מקרה הביטוח, חברות הביטוח מקשות על המבוטחים ולא מוכנות לשלם לו בטענות שונות.

חשוב להבהיר ככלל אצבע כי בכל מקרה של דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח מומלץ לפנות לעורך דין.

עורך דין העוסק בתחום תביעות סיעוד יבדוק האם באמת המבוטח לא עומד בתנאי הפוליסה לקבלת הפיצוי אשר התבקש על ידו או שמא מדובר באצבע קלה על ההדק של חברת הביטוח או אף “שיטת מצליח” על מנת למנוע מהמבוטח לקבל את שמגיע לו.

טענות דחיה נפוצות של תביעות סיעוד מבוטחים:

“המבוטח אינו סיעודי”

קיימים מקרים בהם חברת הביטוח טוענת שהמבוטח לא עונה להגדרות פוליסת הביטוח.

כלומר המבוטח מסוגל לטענת חברת הביטוח לבצע את מרבית פעולות היום יום וכן הוא אינו עונה להגדרה של תשוש נפש.

מבוטחים רבים מקבלים את הכרעתה של חברת הביטוח כדבר שלא ניתן לערער עליו.

דבר זה רחוק מן המציאות שכן פעמים רבות, לו יפנה המבוטח לעורך דין העוסק בתחום ניתן יהיה להפוך את החלטתה של חברת הביטוח על פיה ולהוביל לקבלת פיצוי הולם למבוטח.

טענה של חברת הביטוח לפיה עוד קודם להצטרפותו של המבוטח, סבל ממצב רפואי אשר לו הייתה חברת הביטוח מודעת אליו, לא הייתה מאשרת את החתמת המבוטח.

קיימות טענות דחייה נוספות בפי חברות הביטוח אך קצרה היריעה מלהכיל ומשכך.

אם נדחתה בקשתכם או בקשתו של מי מיקירכם לקבל קצבת סיעוד על ידי חברת הביטוח, אל תוותרו, צרו עמנו קשר על מנת שנוכל לסייע לכם לקבל את הפיצוי המגיע לכם.

אודות עו"ד שמואל קשיוב

עורך דין שמואל קשיוב בעל תואר ראשון במשפטים (LL.B) וחבר בלשכת עורכי הדין משנת 2010. באמתחתו של עו"ד קשיוב הכשרות מקצועיות רבות הנדרשות לעורך דין בתחום הנזיקין בכלל וברשלנות רפואית בפרט, לרבות בתחום הרפואה והמשפט, אורתופדיה למשפטנים אשר מועילה בעיקר בתביעות בגין תאונות דרכים ובתביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי.

קראו עוד »